Anévrisme de l'aorte -
Aortic aneurysm

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Anévrisme de l'aorte
Anévrisme aortique.jpg
La figure A montre une aorte normale. La figure B montre un anévrisme de l'aorte thoracique (qui est situé derrière le cœur). La figure C montre un anévrisme de l'aorte abdominale situé sous les artères qui irriguent les reins.
Spécialité Chirurgie vasculaire
Complications Hémorragie

Un anévrisme aortique est un élargissement (dilatation) de l' aorte à plus de 1,5 fois la taille normale. Ils ne provoquent généralement aucun symptôme, sauf en cas de rupture. Parfois, il peut y avoir des douleurs abdominales, dorsales ou aux jambes.

Ils sont le plus souvent situés dans l' aorte abdominale , mais peuvent également être situés dans l' aorte thoracique . Les anévrismes aortiques provoquent une faiblesse de la paroi de l'aorte et augmentent le risque de rupture aortique . Lorsque la rupture se produit, une hémorragie interne massive se produit et, à moins d'être traitée immédiatement, un choc et la mort peuvent survenir.

. Les anévrismes de l'aorte ont entraîné environ 152 000 décès dans le monde en 2013, contre 100 000 en 1990.

Classification

Les anévrismes de l'aorte sont classés selon leur localisation sur l'aorte.

  • Un anévrisme de la racine aortique, ou anévrisme du sinus de Valsalva .
  • Les anévrismes de l'aorte thoracique se trouvent dans la poitrine; ceux-ci sont en outre classés en anévrismes ascendants, de l'arc aortique ou descendants.
  • Les anévrismes de l'aorte abdominale , "AAA" ou "Triple A", la forme la plus courante d'anévrisme de l'aorte, impliquent ce segment de l'aorte dans la cavité abdominale. Les anévrismes de l'aorte thoraco-abdominale impliquent à la fois l'aorte thoracique et abdominale.
  • Les anévrismes de l'aorte thoraco-abdominale comprennent une partie ou la totalité de l'aorte à la fois dans le thorax et l'abdomen, et comportent des composants des anévrismes de l'aorte thoracique et abdominale.

Signes et symptômes

La plupart des anévrismes aortiques intacts ne produisent pas de symptômes. À mesure qu'ils grossissent, des symptômes tels que des douleurs abdominales et des maux de dos peuvent se développer. La compression des racines nerveuses peut provoquer des douleurs ou des engourdissements dans les jambes. Non traités, les anévrismes ont tendance à grossir progressivement, bien que le taux d'élargissement soit imprévisible pour tout individu. Rarement, le sang coagulé qui tapisse la plupart des anévrismes de l'aorte peut se rompre et entraîner une embolie .

Les anévrismes peuvent être trouvés à l'examen physique. L'imagerie médicale est nécessaire pour confirmer le diagnostic et déterminer l'étendue anatomique de l'anévrisme. Chez les patients présentant un anévrisme de la crosse de l'aorte, un signe courant est une voix rauque due à l'étirement du nerf laryngé récurrent gauche , une branche du nerf vague qui s'enroule autour de la crosse aortique pour alimenter les muscles du larynx .

Anévrisme de l'aorte abdominale

Anévrismes de l'aorte abdominale (3,4 cm)

Les anévrismes de l'aorte abdominale (AAA) sont plus fréquents que leur homologue thoracique. L'une des raisons à cela est que l' élastine , la principale protéine porteuse présente dans la paroi de l'aorte, est réduite dans l'aorte abdominale par rapport à l'aorte thoracique. Une autre est que l'aorte abdominale ne possède pas de vasa vasorum , les vaisseaux sanguins fournissant les nutriments dans la paroi de l'aorte. La plupart des AAA sont de véritables anévrismes qui impliquent les trois couches ( tunica intima , tunica media et tunica adventitia ). La prévalence des AAA augmente avec l'âge, avec un âge moyen de 65 à 70 ans au moment du diagnostic. Les AAA ont été attribués à l' athérosclérose , bien que d'autres facteurs soient impliqués dans leur formation.

Le risque de rupture d'un AAA est lié à son diamètre ; une fois que l'anévrisme atteint environ 5 cm, le risque annuel de rupture peut dépasser les risques de réparation chirurgicale pour un patient à risque moyen. Le risque de rupture est également lié à la forme ; les anévrismes dits « fusiformes » (longs) sont considérés comme moins sujets à la rupture que les anévrismes « sacculaires » (plus courts, bulbeux), ces derniers ayant plus de tension de paroi à un endroit particulier de la paroi de l'anévrisme.

Avant la rupture, un AAA peut se présenter sous la forme d'une grande masse pulsatile au-dessus de l' ombilic . Un bruit peut être entendu du flux turbulent dans l'anévrisme. Malheureusement, cependant, la rupture peut être le premier signe d'AAA. Une fois qu'un anévrisme s'est rompu, il présente des symptômes classiques de douleurs abdominales sévères, constantes et irradiant vers le dos.

Le diagnostic d'anévrisme de l'aorte abdominale peut être confirmé au chevet du patient par l' échographie . La rupture peut être indiquée par la présence de liquide libre dans l'abdomen. Une tomodensitométrie abdominale à contraste amélioré est le meilleur test pour diagnostiquer un AAA et orienter les options de traitement.

Seuls 10 à 25 % des patients survivent à la rupture en raison d'une mortalité pré et postopératoire importante. La mortalité annuelle par rupture d'anévrisme aux États-Unis est d'environ 15 000. La plupart sont dues à des anévrismes abdominaux , avec thoracique anévrismes et thoraco constituant 1% à 4% du total.

Rupture aortique

Un anévrisme de l'aorte peut se rompre à cause d'une faiblesse de la paroi. La rupture aortique est une urgence chirurgicale et a une mortalité élevée même avec un traitement rapide. L'admission le week-end pour une rupture d'anévrisme de l'aorte est associée à une mortalité accrue par rapport à l'admission un jour de semaine, et cela est probablement dû à plusieurs facteurs, notamment un retard dans l'intervention chirurgicale rapide.

Facteurs de risque

Physiopathologie

Un AAA de 6,5 cm avec une lumière de 3 cm

Un anévrisme aortique peut survenir à la suite d'un traumatisme, d'une infection ou, le plus souvent, d'une anomalie intrinsèque des composants d' élastine et de collagène de la paroi aortique. Alors que des anomalies génétiques définies ont été identifiées dans de véritables syndromes génétiques (Marfan, Elher-Danlos et autres) associés aux anévrismes de l'aorte, les anévrismes de l'aorte thoracique et abdominale démontrent une forte composante génétique dans leur étiologie.

La prévention

. et propriétés de stabilisation du collagène.

L'anacetrapib est un inhibiteur de la protéine de transfert des esters de cholestérol qui augmente le cholestérol des lipoprotéines de haute densité (HDL) et réduit le cholestérol des lipoprotéines de basse densité (LDL). L'anacetrapib réduit la progression de l'athérosclérose, principalement en réduisant le cholestérol non-HDL, améliore la stabilité des lésions et ajoute aux effets bénéfiques de l'atorvastatine. déjà grandi et a empêché la formation d'anévrismes de l'aorte abdominale. En bref, l'augmentation du cholestérol HDL est bénéfique car elle induit la mort cellulaire programmée. Les parois d'une aorte défaillante sont remplacées et renforcées. De nouvelles lésions ne devraient pas se former lors de l'utilisation de ce médicament.

Dépistage

Le dépistage d'un anévrisme aortique afin qu'il puisse être détecté et traité avant la rupture est le meilleur moyen de réduire la mortalité globale de la maladie. Le test de dépistage le plus rentable est l'échographie de l'aorte abdominale. Compte tenu des résultats de plusieurs grands essais de dépistage basés sur la population, les Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) des États-Unis versent désormais le paiement d'une étude échographique chez des fumeurs de sexe masculin ou féminin âgés de 65 ans ou plus (« loi SAAAVE »).

Gestion

La chirurgie (ouverte ou endovasculaire) est le traitement définitif d'un anévrisme aortique. Le traitement médical est généralement réservé aux petits anévrismes ou aux patients âgés et fragiles où les risques de réparation chirurgicale dépassent les risques de traitement non opératoire (observation seule).

Modèle de réparation aortique sous-rénale ouverte, montrant une pince chirurgicale au-dessus de l'anévrisme et au-dessous des artères rénales

Thérapie médicale

Le traitement médical des anévrismes aortiques implique un contrôle strict de la pression artérielle . Cela ne traite pas l'anévrisme aortique en soi, mais le contrôle de l' hypertension dans des paramètres de pression artérielle serrés peut diminuer le taux d'expansion de l'anévrisme.

La prise en charge médicale des patients atteints d'anévrismes aortiques, réservée aux anévrismes plus petits ou aux patients fragiles, implique l'arrêt du tabac, le contrôle de la pression artérielle, l'utilisation de statines et parfois de bêta-bloquants . Des échographies sont réalisées régulièrement (c'est-à-dire tous les six ou douze mois) pour suivre la taille de l'anévrisme.

Malgré un traitement médical optimal, les patients atteints d'anévrismes volumineux sont susceptibles d'avoir une croissance continue de l'anévrisme et un risque de rupture d'anévrisme sans réparation chirurgicale.

Opération

Les décisions concernant la réparation d'un anévrisme aortique sont basées sur l'équilibre entre le risque de rupture d'anévrisme sans traitement et les risques du traitement lui-même. Par exemple, un petit anévrisme chez un patient âgé atteint d'une maladie cardiovasculaire sévère ne serait pas réparé. Le risque de rupture du petit anévrisme est éclipsé par le risque de complications cardiaques de la procédure de réparation de l'anévrisme.

Le risque de la procédure de réparation est double. Tout d'abord, il y a la prise en compte du risque de problèmes survenant pendant et immédiatement après la procédure elle-même (complications « péri-procédurales »). Deuxièmement, l'efficacité de la procédure doit être prise en compte, à savoir si la procédure protège efficacement le patient de la rupture de l'anévrisme sur le long terme, et si la procédure est durable de sorte que les procédures secondaires, avec les risques qui en découlent, ne sont pas nécessaires au cours de la vie du malade. Une procédure moins invasive (telle que la réparation endovasculaire d'un anévrisme ) peut être associée à moins de risques à court terme pour le patient (moins de complications péri-procédurales), mais des procédures secondaires peuvent être nécessaires lors d'un suivi à long terme.

La détermination de l'intervention chirurgicale est déterminée au cas par cas. Le diamètre de l'anévrisme, son taux de croissance, la présence ou l' absence de syndrome de Marfan , syndrome d' Ehlers-Danlos ou troubles du tissu conjonctif similaires, et d' autres co-morbidités sont tous des facteurs importants dans le traitement global.

Un anévrisme volumineux, à expansion rapide ou symptomatique doit être réparé, car il présente un plus grand risque de rupture. Les anévrismes aortiques à expansion lente peuvent être suivis de tests diagnostiques de routine (c'est-à-dire : tomodensitométrie ou échographie ).

Pour les anévrismes abdominaux, les directives de traitement actuelles pour les anévrismes de l'aorte abdominale suggèrent une réparation chirurgicale élective lorsque le diamètre de l'anévrisme est supérieur à 5 cm (2 pouces). Cependant, des données récentes sur des patients âgés de 60 à 76 ans suggèrent une prise en charge médicale des anévrismes abdominaux d'un diamètre inférieur à 5,5 cm (2 pouces).

Chirurgie ouverte

La chirurgie ouverte commence par l'exposition de la partie dilatée de l'aorte via une incision dans l'abdomen ou l'abdomen et la poitrine, suivie de l'insertion d'un greffon synthétique ( Dacron ou Gore-Tex ) (tube) pour remplacer l'aorte malade. Le greffon est cousu à la main sur les parties non malades de l'aorte, et le sac anévrismal est fermé autour du greffon.

L'aorte et ses artères ramifiées sont clampées lors d'une chirurgie ouverte. Cela peut entraîner un apport sanguin insuffisant à la moelle épinière, entraînant une paraplégie . Une revue systématique et une méta-analyse de 2004 ont révélé que le drainage du liquide céphalo-rachidien (CFSD), lorsqu'il est effectué dans des centres expérimentés, réduit le risque de lésion ischémique de la moelle épinière en augmentant la pression de perfusion de la moelle épinière. Une revue systématique Cochrane de 2012 a noté que des recherches supplémentaires concernant l'efficacité du CFSD pour prévenir une lésion de la moelle épinière sont nécessaires.

Endovasculaire

Le traitement endovasculaire des anévrismes aortiques est une alternative mini-invasive à la chirurgie ouverte. Elle implique la mise en place d'un stent endovasculaire à travers de petites incisions au sommet de chaque jambe dans l'aorte.

Par rapport à la chirurgie ouverte, l'EVAR présente un risque de décès plus faible à court terme et une durée d'hospitalisation plus courte, mais peut ne pas toujours être une option. Il ne semble pas y avoir de différence dans les résultats à long terme entre les deux. Après EVAR, des procédures répétées sont plus susceptibles d'être nécessaires.

Épidémiologie

Les anévrismes de l'aorte ont entraîné environ 152 000 décès en 2013, contre 100 000 en 1990.

Voir également

Les références

Bibliographie

  1. Saratzis, Nikolaos; Mélas, Nikolaos ; Lazaridis, Jean ; Ginis, Georges ; Antonitsis, Polychronis ; Lykopoulos, Dimitrios ; Lioupis, Athanase ; Gitas, Christos ; Kiskinis, Dimitrios (2005). « Réparation endovasculaire d'AAA avec l'endoprothèse Aortomonoiliac Endo Fit : deux ans d'expérience ». Journal de thérapie endovasculaire . 12 (3) : 280-287. doi : 10.1583/04-1474.1 . PMID  15943502 . S2CID  19096419 .

Classification
Ressources externes